İSTANBUL AĞRI MERKEZİ

"Kanser Ağrısının Tedavisi"

Kanser Ağrısının Tedavisi

Kanser ağrısı tedavisinde ilaçlardan cerrahiye kadar uygulanabilecek pek çok tedavi yöntemi mevcuttur. Tedavi, ağrının tipine ve şiddetine, tedavinin içerdiği risk faktörlerine ve kişisel tercihlere göre hastadan hastaya değişiklik gösterir. Opioid türevi ağrı kesiciler kanser ağrısı için kullanılan başlıca ilaçlardır. Ancak bu ilaçlar bağımlılık ve tolerans gelişme riski olan ilaçlardır. Kanser hastaları çeşitli nedenlerden dolayı sıklıkla yeterli tedavi alamazlar.

En sık uygulanan tedavi yöntemleri şöyle sıralanabilir:

  • Ağrı kesici ilaç tedavisi
    • Opioid olmayan ağrı kesiciler
    • Opioid türevi ağrı kesiciler
    • Yardımcı ilaçlar
    • Dünya Sağlık Örgütü (WHO) basamak tedavisi sistemi
  • Psikoterapi
  • Girişimsel yöntemler
  • Egzersizler ve masaj
  • Ağrı kontrolünde davranışsal yöntemler

Ağrı kesici ilaç tedavisi

Ağrı kesici ilaç kullanımı pek çok hastada ağrıyı kesmek için başlıca yöntemdir. Kanser hastalarının %70 ila 90’ında opioid olmayan ağrı kesiciler, opioid ağrı kesiciler ve yardımcı ilaçların çeşitli kombinasyonlarıyla WHO’nun basamak tedavisine uyularak ağrı tedavisi sağlanabilir. Ağrı kesiciler ağrının nedenini ortadan kaldırmazlar, yani şifa değil geçici rahatlama sağlarlar.

Opioid olmayan ağrı kesiciler

Hafif ağrılar için aspirin, parasetamol veya ibuprofen gibi basit ağrı kesiciler kullanılabilir. Aspirin ve ibuprofen steroid yapısında olmayan ağrı kesicilerdendir. Bu ilaçların tavan etkisi vardır. Yani belirli bir dozdan sonra ilacın daha fazla verilmesi ile etkisinde artış görülmez. Bu tür ilaçlara karşı alışkanlık veya bağımlılık gelişmez. Çalışmalar ağrılı hastaların %20-40 kadarında sadece opioid olmayan ağrı kesicilerle ağrının geçtiğini göstermiştir. Hastaların bu ilaçlara yanıtları değişkenlik gösterir ve hangi hastanın hangi ilaca yanıt vereceği denemelerle bulunabilir.

Opioid türevi ağrı kesiciler

Morfin opioid türü ağrı kesicilerin prototipidir. Ancak etkinliği ve yan etkileri değişen pek çok opioid ilaç vardır. Opioid olmayan ağrı kesicilerin tersine, opioid ilaçlarda tavan etkisi yoktur. Doz arttıkça bilinçsizlik gelişene dek ağrı kesici etki de artar. Opioidler şiddetli ağrılarda kullanılırlar. Opioid ilaçların bağımlılık yapma potansiyelleri vardır. Bağımlılık korkusu nedeniyle pek çok hekim opioid ilaçları şiddetli ağrısı olan ve diğer ilaçlarla ağrıları dinmeyen hastalara bile reçete etmekten kaçınmaktadır. Kanser ağrısı olan hastaların yeterli ağrı tedavisi alamamalarının en önemli nedenlerinden biri budur. Oysa yapılan çalışmalarda opioid ilaçların ağrılı hastalarda bağımlılık yapma riskinin oldukça düşük olduğu gösterilmiştir.

Opioid ilaçlardan fentanil cilt yoluyla kullanılabilir. Fentanil emdirilmiş bantlar cilde yapıştırılır ve ilaç bu şekilde deri yoluyla emilerek kana karışır. Opioid olmayan ağrı kesiciler, opioid-parasetamol kombinasyonları gibi diğer ağrı ilaçlarına yanıt vermeyen orta ve şiddetli kronik ağrının tedavisinde kullanılır ve 72 saat süreyle ağrının kesilmesini sağlar. 72 saat sonunda bant değiştirilir ve tedavinin devamlılığı sağlanmış olur.

Fentanil bantlarının çeşitli dozları mevcuttur. Bu nedenle doz kişiye özgü olarak ayarlanabilir. Fentanil bantları akut ağrılar ve ameliyat sonrası ortaya çıkan ağrılar için uygun değildir. Ayrıca 2 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmamalıdırlar.

Fentanil bantları solunumu bozabilir. Tekrarlayan uygulamalarıyla tolerans ve alışkanlık gelişebilir.

Diğer yan etkileri ise şöyledir:

  • Bilinç bulanıklığı
  • Kabızlık
  • Ağız kuruluğu
  • Uykuya eğilim
  • Terleme artışı
  • Kan basıncında artma (hipertansiyon) ya da azalma (hipotansiyon)
  • Bulantı ve kusma

Opioidlere karşı tolerans gelişmiş olan hastalarda ani ve aralıklı oluşan atılım ağrıları için ek opioidler kullanılabilir. Burada amaç hızlı bir şekilde ağrının geçmesini sağlamak ve yan etkilerden de kaçınmak için kısa etkili ilaçlar kullanmaktır. Bu ek opioidler tablet formunda ağızdan verilebilirler, dil altından kana karışan pastiller şeklinde olabilirler veya fitil şeklinde olabilirler.

Ağızdan kullanılan opioidler en uygun ve en ucuz olanlardır, ancak ilacın bu yolla verilmesi etkisinin geç başlamasına neden olabilir. Ayrıca ilaç gereğinden fazla süre kan dolaşımında kalmış olur, bu da sersemlik, uyku hali ve kusma gibi yan etkilere neden olur.

Yapılan çalışmalar morfinin dil altında kullanımının ilacın kana karışmasını yavaşlattığını göstermiştir. Bu yolun ağızdan kullanıma bir üstünlüğünün olmadığı anlaşılmıştır.

Ağız mukozası yoluyla kana karışan fentanil opioide karşı direnç gelişmiş hastalarda atılım ağrısı için kullanılabilir. Bu ilaç pastil şeklinde kullanılır.

Fitil şeklinde kullanılan opioid ilaçların etkisi hızlı başlar, ancak hastaların pek çoğu bu yoldan ilaç kullanmak istemezler.

Kanser ağrısı çeken hastalarda ağızdan ya da ciltten emilim yoluyla verilen opioidler ağrıyı kesmekte yeterli olmadıklarında opioid ilaçlar omurga kanalına yerleştirilen ve kateter adı verilen ince bir sonda yoluyla doğrudan ağrıyı ileten sinirlere de verilebilirler. Bu yönteme morfin pompası adı verilir. Takılan kateterden opioid ağrı kesiciler ve lokal anesteziklerden oluşan bir ilaç kombinasyonu verilir. Bu şekilde kanser ağrısı çeken hastaların ağrıları ağızdan kullanılan ilaçtan çok daha düşük doz bir ilaçla kesilebilir. Ayrıca verilen ilacın sistemik dolaşıma katılan bölümü çok düşük olacağından opioid ilaçlara bağlı yan etkilerin sıklığı ve şiddeti azalır.

Yardımcı ilaçlar

Yardımcı ilaçlar nöropatik ağrı ve kemik ağrısı gibi pek çok ağrı tipinde ağrı kesici ilaçların etkisini artırmak için verilirler. Nöropatik ağrı opioid olmayan veya opioid türü ağrı kesicilere diğer ağrılara göre daha az yanıt verir. Yardımcı ilaçlar ayrıca diğer ağrı kesicilerin yan etkilerini azaltmak için de kullanılırlar.

Nöropatik ağrıda ilk seçenek her zaman ağrı kesici ilaçlardır, fakat genellikle nöropatik ağrı klasik ağrı kesici ilaçlara iyi yanıt vermez. Antidepresanlar (depresyon ilaçları), antikonvülzanlar (sara ilaçları), ağızdan kullanılan lokal anestezikler, kortizon türü ilaçlar gibi yardımcı ilaçlar nöropatik ağrı tedavisinde kullanılırlar. Antidepresanlar yardımcı ilaçlar içinde genellikle ilk seçenektir. Bu amaçla verilen dozlar depresyon tedavisinde verilen dozlardan çok daha düşüktür.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) basamak tedavisi sistemi

Dünya Sağlık Örgütü dünya çapında uygulanmak üzere standart bir kanser ağrısı tedavi sistemi geliştirmiştir. Yapıla çalışmalar bu sistemle kanser ağrılarının %70 ila 90’ının dindirilebildiğini göstermiştir. Bu sistem, kanser hastaları için en etkili ağrı tedavi yönteminin ağrı kesici ilaçlar olduğu fikrini esas alır. Bu sistemi oluşturan üç basamağın her biri ağrı kesici ilaçların değişik kombinasyonlarını içerir. Ağrı tedavisi için en alt basamak olan 1. basamaktan başlanmalıdır. Bu basamakla ağrı diniyorsa daha üst basamaklara geçmeye gerek yoktur, ancak ağrı devam ediyorsa 2. ve 3. basamaklara geçilmelidir.

  1. Basamak Hafif ve orta şiddette ağrılar içindir. Opioid olmayan ağrı kesiciler bu basamakta yer alırlar. Beraberinde yardımcı ilaçlar da verilebilir.
  2. Basamak Sadece opioid olmayan ağrı kesici ilaçlarla dinmeyen orta şiddette ağrılar içindir. Bu basamakta zayıf opioidler ve opioid olmayan ağrı kesiciler kombine edilir. Yine yardımcı ilaçlar da ilave edilebilir.
  3. Basamak Orta ve şiddetli ağrılar içindir. Yardımcı ilaçlarla birlikte güçlü opioidlerle opioid olmayan ilaçların kombinasyonu kullanılır.

Psikoterapi

Psikolojik ve duygusal değişkenler kanser ağrısında çok önemli bir role sahiptir. Kanser ağrısı çeken hastaların duygusal streslerinin düzeyi bireysel değişiklikler gösterir ve kişilik, aile desteği gibi pek çok faktöre bağlıdır. Kanser ağrısı çeken hastaların %25’inde çeşitli düzeylerde depresyon varlığı gösterilmiştir ve hastalığı ileri düzeyde olanlarda bu oranın %70’e kadar çıktığı görülmektedir. Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen ağrı pek çok kanser hastasında intihara bile yol açabilir. Psikoterapi kanser ağrısı ile mücadelenin çok önemli bir parçasıdır. Psikoterapinin amacı hastaya duygusal destek sağlamak ve kanser hastalarının bu kritik duruma adapte olmalarına yardımcı olmaktır.

Kanser Ağrısı Tedavisinde Girişimsel Yöntemler

Kanser ağrısında ilaçların doğru kullanılması halinde hastaların %85’inde ağrı kontrol altına alınabilir. Yetmediği durumlarda ise girişimsel yöntemlerden  yararlanılabilir.

Kanser ağrısında kullanılan girişimsel yöntemler:

  • Nörolitik- sinirleri tahrip edici- sinir blokları
  • Radyofrekans termokoagülasyon
  • Morfin pompaları

olarak sınıflandırılabilir. Bu yöntemler ancak bu konuda eğitim görmüş ağrı uzmanları tarafından uygulanmalıdır. Hastalara bu yöntemlerin yan etkileri, riskler önceden anlatılmalı ve onayları alınmalıdır.

Nörolitik sinir bloğu kanser ağrısı olan bölgeye giden sinirlerin, alkol, fenol gibi ilaçlarla görüntüleme altında tahrip edilmesidir. Altı ay civarında etkili olurlar.

Bu sinirler radyofrekans tekniği ile yakılarak da tahrip edilebilir.

Morfin pompaları morfinin ağızdan artık eskisi gibi etkili olmadığı durumlarda uygulanan omurilik çevresine yerleştirilen pompalardır. Bu yöntemin en önemli özelliği ağızdan alınan doza göre yüz misli daha kuvvetli olmasıdır.

"Bu yöntemler “Girişimsel Yöntemler” bölümünde ayrıntılı olarak anlatılmıştır."