İSTANBUL AĞRI MERKEZİ

"Ağrının Vücutta Yolculuğu"

Ağrının vücutta yolculuğu

Beyin  ışık, ses, koku gibi bir çok duyuyu algılar. Ağrı bu alışılagelmiş duyuların dışındadır. Bazen dışarıdan gelen ağrılı bir uyaran, bazen iç organlardaki bozukluklar ve bazen de nedeni belirlenemeden ağrı ortaya çıkabilir.

Dışarıdan gelen uyaranlarla, örneğin bir darbe, bir trafik kazası ile meydana gelen ağrıya normal ağrı adı da verilir. Nedeni belirlenemeyen ya da bugünkü görüntüleme yöntemleriyle tam olarak nedeni ortaya konulamayan ağrıları ise hastalık olarak kabul ediyoruz.

Ağrı Algılamasında Birinci Durak: Ağrı Algılayıcı Organlar- Nosiseptörler

Ağrılı uyaran, (basit bir iğne batmasından kurşunlanmaya kadar) vücuda ilk temasında ciltte bulunan ağrı algılayıcıları, nosiseptörler tarafından karşılanır. Deri yüzeyinde ısı için, basınç için, kimyasal maddeler için olduğu gibi ağrı için de algılayıcı küçük organlar vardır. Bu algılayıcıların uyarılması ile deriden beyne doğru olan yolculuk başlar.

Bir darbe sonrasında ciltte kızarıklık, ya da şişlik meydana gelir. Bunlar darbenin dokuda meydana getirdiği harabiyete bağlı olarak cilt ve cilt altından salgılanan çeşitli maddelere bağlıdır. Darbenin hem kendisi hem de salgılanan bu maddeler ağrı reseptörlerini hassas hale getirir.

Ağrı reseptörlerinin bağlı olduğu sinirler ağrı bilgisini önce omuriliğe oradan da beyne doğru iletmeye başlar. Vücutta değişik bilgileri taşıyan değişik sinirler vardır. Örneğin basınç hissini taşıyan sinir ile ağrıyı taşıyan sinir genellikle aynı değildir. Sinir lifleri kendi içlerinde A, B, C ve D olarak, onlar da kendi içlerinde sınıflandırılırlar. Ağrı bilgisi taşıyan sinirler genellikle A ve C sinir lifleridir.

Sinir liflerinin ağrı bilgisini beyine doğru taşıması zaman süreci ile ölçülemeyecek kadar kısa zamanlarda gerçekleşir. Ancak sürekli olarak uyaran altında kalırlarsa, örneğin yanmış bir  bölgenize elinizi sürekli değdirirseniz o bölgenin daha fazla hassaslaştığını hissedersiniz; çok daha da kısa sürelerde, artık beyninizin sürekli olarak hissedeceği biçimde ağrı bilgisi beyne taşınır. Reseptörlerden alınan bilgi A ve C sinir lifleri ile omuriliğe ulaşır.

Ağrı Algılamasında İkinci Durak: Omurilik

Omurilik geçmişte sadece basit bir durak olarak kabul edilirdi.1965 yılında Melzack ve Wall isimli iki bilim adamı tarafından ileri sürülen Kapı Kontrol Teorisi ile omuriliğin basit bir durak değil, ağrının vücutta beyine varmadan durdurulmasını sağlayan önemli bir engel olduğu keşfedildi.

Omuriliğin en önemli özelliği vücudun ağrıyı kontrol altına almak için verdiği savaşta önemli bir durak olmasıdır.

Kapı Kontrol teorisi nedir?

Omurilik, deriden ve organlardan gelen ağrılı uyaranları kendi içinde durdurmaya çalışır. Bunun için omuriliğin içindeki sinirler harekete geçer ve ağrıyı baskılamaya çalışır. Bu arada beyin de inen kontrol sistemi adı verilen bir sistemle çeşitli maddeleri salgılar. Bu maddeler içerisinde serotonin, adrenalin, endorfin ve enkefalin adı verilen vücudun salgıladığı morfin benzeri maddeler de vardır. Bütün bu çabalar sonucunda ya kapı kapanır ve ağrı omurilik düzeyinde durur ya da kapı baskılara  dayanamayıp açılır ve ağrı bilgisi beyin sapı ve beyne doğru yolculuğuna devam eder.

Kapı kontrol mekanizmasının bulunması bugün tıpta inatçı ağrılarda kullanılan bir çok yeni yöntemin bulunmasına yol açmıştır. Örneğin kanserli hastalarda doğrudan  omurilik bölgesine yerleştirilen pompalarla morfinin alışkanlık ve bağımlılık yapmadan yüzde bir daha düşük dozda verilmesi sağlanabilir. Yine bölgeye yerleştirilen elektrotlarla uygulanan omurilik pilleri ile geçmeyen bir çok ağrıya çare bulunabilir.

Omurilikte kapıyı açan uyaranlar beyne doğru omurilik boyunca ilerlerler. Ağrının beyne ulaşması ile ağrı yine de hemen başlamaz. Hem omurilik, hem de beyin, aşağıya yani omuriliğe doğru vücudumuzun inen kontrol sistemi dediğimiz sistemini harekete geçirerek ağrıyı kontrol altına almaya çalışır. Yani vücut ağrıya karşı bütün hatlarıyla savunmaya geçer. Bu amaçla çeşitli kimyasal maddeler salgılar. Bu maddelerin başında aynı morfin yapısında endorfin adı verilen maddeler vardır. Bu buluş daha önce açıklanamayan bir çok olaya da açıklık getirmiştir. İnsanların ateşte yürürken niye acı çekmediği, bazı insanların ağrıya karşı diğerlerinden daha dayanıklı olduğunun temelinde bu maddeler yatar.

Bütün bu kontrol sistemleri yetersiz kaldığında ağrı beyne ulaşır ve insan ağrıyı hisseder.

Ağrı Algılamasında Üçüncü Durak: Beyin

Ağrı mesajları uzun bir yol izleyip beyne ulaşınca tüm beyni etkiler. Geçmişte sadece belirli bölgelerin ağrının algılanmasında rol oynadığı düşünülürdü. Ama yeni görüntüleme yöntemleri ile artık beynin tamamının ağrının algılanmasında rolü olduğu ortaya çıkmıştır.

Tüm bunlar ağrının basit bir harabiyet sonucu ortaya çıkan bir duygu olmadığını göstermektedir. Ağrı beyin tarafından algılanan, nöromatriks adını verebileceğimiz geniş bir ağ içerisinde değerlendirilen bir duygudur. Beyin sadece algılayan ve çözümleyen bir organ değil, dış uyaranlar olmasa bile kavramsal bir deneyim oluşturan bir merkezdir.

Yani vücudumuzda ağrı olması için her zaman bir travma veya uyaran gerekmemektedir. Fantom- hayalet ağrısından çıkabilecek sonuçlar şu şekilde özetlenebilir:

 

  1. Hasta fantomu gerçek olarak hissettiğine göre beyin tüm vücut için aynı sinirsel süreçleri işletmektedir.
  2. Vücutta hissettiğimiz ağrı dahil her şey bu uyaranlar olmasa da vücut tarafından hissedilebilmektedir. Buradan da deneyimlerin altında yatan şekillerin kökenlerinin beyindeki sinir ağında bulunduğu, bu şekil ya da modelleri üretmeden de uyarabileceği anlamı çıkmaktadır.
  3. Vücut bir bütünlük olarak algılanmakta, sadece sinir sistemi ve omurilikten oluşmamaktadır.
  4. Beyindeki süreçler doğal olarak deneyimlerin değiştirebileceği ancak zaten varolan bir genetik özelliğe ve altyapıya sahiptir. Bu özellikler nöromatriksin temelini oluşturur.

 

Nöromatriks - Beyin Sinir Ağı ve Ağrı

Vücudumuzun deneyimini nasıl açıklayabiliriz? Genetik olarak yapılanmış sinir çekirdeklerinden oluşan bir matriks daha sonra alınan uyaranlarla, deneyimlerle şekillenmekte ve nöromatriksi oluşturmaktadır. Bu süreç sonucunda kişinin sinir  imzası ortaya çıkmaktadır. Kişinin bu ağrı imzası nöromatriksin mimarisiyle belirlenmektedir. Bu mimariyi ise genetik ve  kronik fiziksel, psikolojik stresler belirlemektedir.

Kişinin nöromatriksinin nasıl şekillendiğinin tam olarak bilinmemesi bugün ağrı tedavisinde yaşadığımız eksiklikleri, yetersizlikleri de açıklamaktadır.

Temel bilimler boyutunda yapılan araştırmalarla klinik araştırmalar arasındaki uçurumun nedeni de budur. Temel bilimlerde yapılan araştırmaların ağrı bilimine getirdiği sayısız yararlar yadsınamaz. Hücre ve genetik boyutta bir çok bilginin son yıllarda açığa çıkması tabii ki bir çok klinik gelişmelere de yol açmıştır. Ama hala eksik olan bir şey vardır. Hayvan çalışmalarında nöromatriksin o muazzam mimarisi her zaman eksik kalmaktadır. Hayvanlarda yapılan çalışmalar klinik ağrının bir kısmını, sadece küçük bir kısmını yansıtmaktadır.

Bugün kullanılan bir çok tedavi yönteminin bazı hastalarda işe yararken diğerlerinde hiç etki göstermemesinin nedeni de budur.

Nöromatriks teorisi  ağrıya yaklaşım vizyonunu genişletmiştir. Örneğin stres ve psikolojik etkenlerin ağrıyı nasıl etkileyebildiği nöromatriks teorisi ile açıklanabilmektedir. Bir harabiyet  meydana geldiğinde iletilen bilgi beyni uyarmakta ve vücudun dengesini  sağlamak için bir dizi süreci başlatmaktadır. Stresin artması bağışıklık sistemini baskılar. Belki de skleroderma, multiple skleroz, romatoid artrit gibi kendileri de başlı başına ağrı sendromu olan otoimmün hastalıklarda ağrı ve stres arasında bir ilişki vardır.

Sonuç olarak nöromatriks dengeyi  sağlayan olaylarda bir yetersizlik meydana geldiğinde yapısal bir değişime uğrayarak bir anlamda terör odağı haline gelmekte ve bugün tedavi edilemeyen ya da kişiden kişiye farklı yanıtlar alınan ağrı  sendromlarını yaratmaktadır.

Ağrı Teorisinde Devrim: Beyne ulaşmak

Bugüne değin harabiyet ve ağrı arasında basit bir ilişki kuran psikofiziksel kuramdan uzun bir yol aldık. Artık vücudun genetik olarak belirlenmiş şablonunun  ve sinirsel  ve hormonal mekanizmalarının ağrı sürecinde yer  aldığını biliyoruz. Psikolojik faktörler artık ağrıya karşı reaksiyon değil, ağrının ayrılmaz bir parçası olarak kabul ediliyor .

Devrim teoride radikal bir değişiklikle başladı. Kapı kontrol teorisi ağrı süreçlerinde hem temel hem klinik bazda beynin rolünü ortaya koydu. Daha sonra ağrının beyin tarafından algılanan ve ayırt edilebilen, değerlendirilen boyutları işin içine eklendi. Beynin sadece sinirsel  uyarıları saptayan ve çözümleyen bir merkez değil, dış uyaranlar olmasa bile algısal bir deneyim yaratan bir organ olduğu belirlendi.

Descartes’in  ağrı yorumu, ağrının basit, beyne ulaşan bir uyaran olması iki aşamalıdır. Hasardan sonraki birinci aşama uyaranların beyne ulaşması, ikinci aşama ise beynin içinde bilinçli bir deneyim haline gelmesidir. Descartes beyin içindeki bu öznel algılamaları ruh ile açıklamıştı. Bugünün sorusu ise beyinde hangi kodların, hangi kalıpların  algılamaları, hangi duygu ve düşünceleri ürettiğidir. Ağrının devrimi işte bu boyutta önemlidir.

Ağrı algılamasında beynin rolü son zamanlarda görüntüleme teknikleri ile de gösterilebilmektedir. Pozitron emisyon tomografi ve fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme teknikleri insanlarda ağrı deneyimi sırasında görüntüleme yapabilmektedir.

Bu teknikler beyinde ağrı sırasında ilgili yapılarda yani ağrı matriksinde değişikliklere yol açmaktadır. Geçmişte beynin belirli bölgelerinin ağrıdan sorumlu olduğu düşünülürken bugünkü görüntüleme yöntemleriyle neredeyse bütün beynin işin içine girdiği gösterilmektedir.

Pat Wall verdiği  son konferanslarından birinde bu olguyu şu cümle ile açıklamıştı: “Ağrılı beyin artık normal bir beyin değildir”.

Gelecekte genetik çalışmaların da ışığında bilgisayar modelleri, sistem analizleri ve matematik kavramları da kullanarak beyindeki gizemli dili çözmek daha da mümkün olacaktır.

Ağrının bir hasara bağlı olgu olmaktan çıkıp çok yönlü öznel bir deneyim olarak algılanması ağrı tedavisinde de yeni açılımları birlikte getirmiştir. Ağrının beyinde nöromatriks  olarak adlandırılan bir ağ  içinde, bir mimari yapıda değerlendirilmesi, genetik yapının da ele alınmasını gerektirmektedir.

Genetik çalışmalar

Özellikle son yıllarda gen çalışmaları tıbbın diğer boyutlarında olduğu gibi algoloji içinde de güncellik kazanmaya başlamıştır. Hangi genlerin ağrı sürecinde yer aldığı, ağrı algılamasının belirli genlere dayalı olup olmadığı araştırılmaktadır. Çalışmalar iki yönde sürdürülmektedir. Birincisi hangi süreçlerde yer aldığı, ikincisi ise ağrıya duyarlılık konusunda bireysel farklılıklar. Ağrıya duyarlı genler ağrıya yanıtı etkileyebilir. Ağrıya duyarlı genlerle hastalığa duyarlı genlerin birbirinden ayırt edilmesi gerekir.

Migren gibi nedeni belli olmayan hastalıklarda ağrıya  duyarlı genler ön plana çıkarken, diyabetik nöropati gibi durumlarda hastalığa duyarlı genler daha önem taşıyabilir. Ayrıca genetik yapılar analjeziklere karşı duyarlılıkta da önem taşıyabilir. Bazı hastaların analjeziklere karşı dirençli olması genetik duyarlılıkla açıklanabilir.

Ağrının tedavisi ağrıya göre büyük farklılıklar gösterecektir. Bu nedenle de ağrının mekanizmasının bilinmesinin yanı sıra kullanılacak tedavi yöntemlerinin mekanizmasının da irdelenmesi gerekir. “Ağrı eşittir ağrı kesici ya da bir tedavi yöntemi” doğru değildir. Öncelikle her iki boyutun da mekanizmalarının gözden geçirilmesi gerekir.

Bir hasar ya da enfeksiyondan sonra başlayan akut ağrının yaşamsal değeri vardır. Bir alarm sistemi olarak işe yarar. Hastanın bir daha aynı hasara maruz kalmamasını bile sağlayan uyarıcı bir sistemdir.

Kronik ağrı ise tamamen farklıdır. Hiç bir yararlı amacı yoktur, tümüyle yıkıcıdır. Kanser ve artrit gibi kronik hastalıklarda vücut dokularındaki yıkıma bağlı olarak ağrı ortaya çıkar. Benzer durum omurga kaynaklı ağrılarda da görülür.

Daha önemli ağrılar ise hasar ya da patoloji ile orantılı olmayan ağrılardır. Trigeminal nevralji, postherpetik nevralji, pelvik ve ürogenital ağrılar, baş ağrıları, miyofasyal ağrılar bu biçimde hala hepimiz için önemli sorun oluşturan ağrılardır.

Tüm bunları değerlendirdiğimizde  kronik ağrı artık beynin tümünü tutan başlı başına bir hastalıktır. Nitekim 12 Ekim 2005’te Cenevre’de Birleşmiş Milletler Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Uluslar arası Ağrı Araştırma Teşkilatı (IASP) ve onun Avrupa Federasyonu (EFIC) tarafından düzenlenen ortak basın açıklamasında  kronik ağrının başlı başına bir hastalık olarak kabul edilmesi ve ağrı tedavisinin bir insan hakkı olarak kabul edilmesi kabul edilmiştir.

Aynı tarihte düzenlenen Birinci Dünya Ağrı Gününde yapılan konuşmalarda Pain Dergisi Editörü Alan Basbamum, kronik ağrının, altta yatan nedenden bağımsız, kronik nörolojik bir hastalık olduğunu belirtmiştir.

Sonuç

Sonuç olarak  kronik ağrı artık tıpta başlı başına bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Buradan yola çıkarak kronik ağrıyı ve tedavisini ciddiye alan yeni bir tıp dalı gelişmiştir. Bu dalın adı eski yunanca algos- ağrı sözcüğünden türeyen algolojidir. Ağrı tedavisinin gelişmesi ile birlikte milyonlarca insanın ağrısız yaşama hakkı da doğmuştur.